Kostenbewusstsein muss nicht zu Lasten der Patienten gehen, es kann auch nutzen

Versagt MTX muss es nicht gleich ein Biolgikum sein

von Holger Westermann

Die sehr viel kostengünstigere Alternativtherapie aus Methotrexat sowie den entzündungshemmenden Medikamenten Sulfasalazin und Hydroxychloroquin erreicht die selbe Wirkung wie eine deutlich teurere Behandlung mit einem Biologikum. Dabei schreibt die aktuelle Leitlinie für die Behandlung rheumatoider Arthritis als zweite Therapiestufe eine Kombination von Methotrexat mit anderen Basistherapeutika (disease-modifying anti-rheumatic drugs; DMARD) vor. Die Ärzte müssten sich nur danach richten.

Nach der Diagnose Rheuma werden die meisten Patienten zunächst ausschließlich mit Methotrexat (MTX) behandelt. Zumeist können so bereits gute Ergebnisse erzielt werden. Die akute Entzündungsaktivität geht zurück und die Gelenkzerstörung kann verhindert oder gestoppt werden. Doch bei einigen Patienten zeigt die MTX-Monotherapie mit der Zeit, manchmal aber auch schon zu Beginn, keine nachhaltig zufriedenstellende Wirkung. Als Therapiealternative fordern die deutschen wie auch internationale Rheuma-Leitlinien eine Kombination von Methotrexat mit anderen DMARD einzusetzen. Doch in der (rheumatologischen) Praxis wird diese Option zumeist ignoriert und sofort Methotrexat in Verbindung mit einem Biologikum, zumeist ein TNF-Alpha-Blocker, verordnet.

Inwiefern diese kostspielige Therapieeskalation über die Empfehlung der medizinischen Rheuma-Leitlinie hinweg durch einen besseren Therapieerfolg gerechtfertigt ist, untersuchte ein Forscherteam der staatlichen Universität von Nebraska in Omaha, USA. Ausgewählt wurden 353 Rheuma-Patienten, die zunächst gemäß der Leitlinie ausschließlich mit Methotrexat behandelt worden waren, aber nach 12 Wochen MTX-Monotherapie noch keine erkennbare Besserung ihres Krankheitszustandes zeigten. Die Patienten wurden zwei Gruppen zugeordnet, in der DMARD-Gruppe (Alter 57,8 +/- 13,0 Jahre, mit einem Frauenanteil von 43,3%) wurde mit MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin weiter therapiert, in der anderen Biologikum-Gruppe (Alter 56,0 +/- 13,2 Jahre, mit einem Frauenanteil von 48,6%) wurde MTX und ein TNF-Alpha-Blocker appliziert. Werder die behandelnden Ärzte, noch die Patienten selbst wussten, welcher Gruppe sie zugeordnet waren (Doppel-Blind-Studie).

Die Studie war auf 48 Wochen (knapp ein Jahr) angelegt, nach der Hälfte der Zeit wurde der Therapieerfolg bestimmt. Fiel dieser Zwischenstatus nicht zufriedenstellend aus, so wechselten die Patienten in die andere Gruppe und damit zur anderen Medikation. Gemessen wurde der Therapieerfolg anhand des DAS28 (Disease Activity Score 28), der die Krankheitsaktivität in 28 Gelenken berücksichtigt.

Beide Therapieformen zeigten am Ende der Untersuchungsperiode genau den selben Therapieerfolg, sowohl beim DAS28 als auch bei der Quote von Therapieversagen, die einen Wechsel der Therapieform notwendig machte. Erstaunlich war dabei die hohe Zahl von Therapiewechslern, immerhin 27% der Patienten. Wobei sich die Änderung der Medikation zumeist positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkte.

In ihrem Fazit weisen die Autoren der Studie deshalb auch darauf hin, dass es die beste Rheuma-Therapie offensichtlich nicht gibt. Bei jedem Patienten müsse individuell beurteilt werden, auf welche Medikamente er am Besten anspricht. Unter dem Aspekt der Kostensensibilität könnte aber der Druck auf die Ärzte steigen, zunächst einmal die preiswertere Alternative einer DMARD-Tripel-Therapie auszuprobieren, bevor Biologika zum Einsatz kommen.

Quellen:

O’Dell, J.R. et al. (2013): Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure. The New England Journal of Medicine, online veröffentlicht am 11.06.2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1303006

Erstellt am 14. Juni 2013
Zuletzt aktualisiert am 14. Juni 2013